桂枝茯苓丸之古今運用

　　
桂枝茯苓丸，是一首臨床上常用的中成藥名方。不儘廣泛地應用於婦產科疾病中，而且亦得到其他各科的青睞，運用於一些較難治的疾病中，獲得成功。近幾年來，隨著實驗研究的開展，對該方藥的藥性藥理活性等有了新的發現，更加拓寬了本方藥的使用範圍加深度。因此，撰者不揣冒昧，願對此作一古今運用的探討，不當之處，請海內外同道指正。 　　

一、組方，藥性、藥理的研析 　　
桂枝茯苓丸，來源於《金匱要略‧卷下婦人妊娠脈證並治》篇。
《婦人良方》稱其為奪命丸，《萬病回春》《濟陰綱目》將本丸改為湯劑，易名為催生湯。方藥由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁（去皮尖）芍藥、蜂蜜所組成，前五味研細末，煉蜜為丸，如兔屎大，每日食前服用１丸，不知，加至３丸。
現代劑型作了改華，有小丸劑，膠囊劑、沖劑、液劑，但一般仍以丸劑為多用。本方之活血化瘀，緩消癥塊，已為歷代醫家所共識，因此，分析方藥，均局限在桂枝、桃仁、丹皮、芍藥的表面和個體作用，且忽略了茯苓和蜂蜜的重畏組方意義，儘管強調了桂枝的至藥作用，說明了桂枝的溫經活血，通陽散結，統率諸藥，直達病所，消散癥塊的重要性，這固然是一個方面，但尚未涉及內含的深意。

從今天的要求和角度出發，首先從桂枝茯苓丸的命名上看，桂枝、茯苓應該都是至藥，茯苓作為主藥，有何重要意義，考之方藥者，《中藥學》謂其甘淡平，具有利水滲濕、補脾寧心的功效。


張亢素稱其除利小便之外，有和中益氣，利腰膝間血的作用，與桂枝相合，溫陽利水，消飲除濕的作用尤強，五苓散者，亦以桂枝，茯苓為要藥，桂枝與桃仁、丹皮、芍藥以溫陽化瘀，桂枝與茯苓、芍藥以溫陽利水，水、瘀相兼之癥塊，是桂枝茯苓丸治療的特點。

日本學者在談到人體生理變化時指出：血、水、氣三者流動不息，如有停留，必然相互影響。故瘀阻之處，常有水濕停滯。

 亦正如武叔卿所說：
“蓋痞氣之中，未嘗無飲，而血癥，食癥之內，未嘗無痰”。驗之臨床，凡盆腔包塊，早期子宮肌瘤，卵巢囊腫，炎症性包塊，絕大部分是血瘀、濕濁、痰飲相兼者，桂枝茯苓丸正是為此類病證而設。但是還必須指出：瘀、濕、痰三者凝合在一處，結合膜樣宜瘀者，阻於子宮內，逐漸發展為子宮內腫瘤，導致子宮出血者，亦需要桂枝茯苓丸盪陽化瘀來治療。

所有這些，僅是袪邪治實證的方面。 而桂枝茯苓丸的內含深意，還有扶正的一面。根據撰者的體會，正由於本方藥具有扶正的作用，才能有利於袪邪，在某些所謂實證的疾病中，其化瘀消癥，泰半仰賴扶正來發揮，所以長期服藥才有所體現。

從方藥組合上亦看出，桂枝與芍藥相合，即《傷寒論》桂枝湯方意，桂枝湯有解肌和營衛，恢復營衛間抗力的作用；桂枝、芍藥、蜂蜜相組合，類似小建中湯的方意，小建中湯內調陰陽，外和營衛，建立中氣，扶助脾胃，這是眾所周知的，脾胃氣旺，生化有源，抗力自強。 桂枝、芍藥、丹皮、茯苓相組合，還有扶助心陽，調和心血的作用，心陽之氣量，心血和暢，不僅有利於血液的循環調復，而且有助於脾胃運化，《傅青主女科》曾經多次指出：心火生胃土，他把胃納與心陽之氣（聯系在一處，是有臨床意義的。

因此桂枝茯苓丸具有對心血脾胃的扶正作用，以及溫陽化瘀利濕消癥的功能，即雙相調節作用。

日本學者細野史郎《漢方為臨床》 1977;1:14中根據組成5藥（應為6藥）所具有的19項藥理作用及本方廣泛的臨床適應證推測本方具有鎮靜作用(鎮靜、鎮痛、抗懮、鎮咳及解痙作用），驅瘀血作用（使異常的月經正常，抑制出血傾向，擴張血管，調整血流）抗菌、抗炎、抗變態反應作用，利水作用，潤腸作用，健胃作用，恢復疲勞作用，降血糖，抗腫瘤作用等，而以驅瘀血，鎮靜、抗炎、抗變態反應為主。

現代藥理研究，關於抗腫瘤作用，《國外醫學、中醫中藥分冊》 1984;2:51：將本方與麥稈半纖維素Ｂ和卵白糖？混合的葡萄糖液(WOG)一起給予小鼠時，發現雖然不能延長甲膽蔥誘之皮下癌小白鼠的生命，但卻完全抑制了脾的澱粉樣變性，而再將本方與靈芝一起和WOG合用時，則可見給藥組小鼠生存時間顯著延長，對照組生存152.9日，而治療組生存240.4日。這表明本方具有一定的抗腫瘤作用。

又據久保道德《國外醫學、中醫中藥分冊》 1983;2:44：報導：在本方的組成藥中，桂皮有抗組織胺作用，芍藥、茯苓能抑制炎症時毛細血管通透性亢進，桂皮、丹皮能抑制大鼠鹿角菜腸性腳腫，茯苓、桃仁能抑制棉球性肉芽組織增生。

對大鼠佐劑性關節炎的原發及繼發性損害，本方組成各藥均有強的抑制作用，但對已發生之佐劑性骨變性等損害則無效。 對於佐劑性關節炎之全身症狀，如耳殼、尾部、眼瞼及皮膚等之紅斑，浮腫及脈管炎所誘發的缺血性疾病（如胃堵留、腸內氣體堵留、腹瀉等），桂枝茯苓丸及其組成藥物丹皮、桂枝、桃仁、芍藥等有明顯的改善作用。

實驗結果表明，桂枝茯苓丸不僅是一個抗炎劑，還具有免疫調節、抗血栓，改善血流等廣泛的藥理活性，從而對多種婦科及炎性疾病有治療作用，體現了中醫複方作用的特色和治病的優越性。

另據《國外醫學、中醫中藥分冊》 1983;4:20.9及《漢方醫學》1984;8:16報導：提示本方可能對性腺功能力影響，及對垂體─腎上腺皮質有一定保護作用，這又將本方試用於一些內分泌系疾病提供了理論依攄。 同時《國外醫學‧中醫中藥分冊》1983;4:209本方毒性極小，小鼠口服250克／千克，觀察一周無死亡，也未見有明顯毒性表現。

《中藥藥理與臨床1985;創刊號:13，對小鼠用本方腹腔注射，其LD50為51.8±6.9克／千克。說明使用本藥是安全的。 　　

二、傳統應用 　　
《金匱要略‧妊娠脈證并治》篇中說：
“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害，妊娠六月動者，前三月經水利時胎也。下血者，後斷三月衄也。所以血不止者，其癥不去故也，當不其癥，桂枝茯苓丸主之。”指出了傳統應用的範圍。 　　

(一)癥病，主要指子宮肌瘤、卵巢囊腫類腫瘤性疾病。
據《北京中醫》1986;6:30報導：用本方加味，即加鱉甲，穿山甲，製成蜜丸，每丸三錢，每次服壹丸，早晚各服１次，兩個月為一療程，治療子宮肌瘤30例，經期停服，結果：全癒18例，顯效5例，有效5例，無效2例。
《中醫雜誌》 1994;6:355報導：用本方君黃藥子、雞內金、荔枝核、烏藥，重用水蛭（焙乾研末膠囊沖服）變氏為湯，每日壹劑，水煎分服，服藥三個月為療程，治療卵巢囊腫300例，
結果：痊癒255例，好轉30例，無效15例，有效率達95％。但是，根據我們治療體會，本藥治療腫瘤性癥瘕確有效果，但療效如此之好，是值得懷疑的， 為此，我科在1893～1994年與南京市婦幼保健院，南京中市醫院，聯合觀察桂枝茯苓丸及其膠囊劑治療小型子宮壁間肌瘤50例，我們長期體驗到本丸藥對子宮肌肉層腫瘤有效，而漿膜層，粘膜層肌瘤效果欠佳，其中陰虛瘤質堅硬極易出血不宜使用本藥。在服藥時要求每日服藥三次，每次二錢。連續服用三個月為一療程，經行停服，結果：有效率達84％。 　　

(二)炎證性癥病。指盆腔炎及其包塊病證，屬於血瘀證者，療效較腫瘤性癥病為佳。
據《山東醫刊》1966;3:14報導：
用桂枝茯苓丸加香附、當歸、玄胡索治療慢性盆腔炎35例，治癒27例；急性盆腔炎5例，治癒4例；亞急性盆腔炎10例，合用抗菌素治癒8例。
1993～1994年，我科與南京市婦幼保健院，南京市中醫院聯合觀察桂枝茯苓丸治療小型子宮壁間肌瘤的同時，也觀察本藥治療25例慢性盆腔炎性包塊病證，經三個月一個療程的觀察，臨床總有效率達到92％。如能配合桂枝茯苓丸濃煎液的保留灌腸，一般在濃煎液的方藥中加入地鱉蟲，敗醬草、莪朮，療效明顯提高，經我們初步觀察，外治灌腸法較內服法消散包塊之效為好。 　　

(三)妊娠合併子宮肌瘤引起的腹痛出血病證。歷來就有下癥保胎之說，實際上下癥是困難的，緩解血瘀症狀，保護胎兒是主要的，但是化瘀消癥與保胎安胎是對立的，儘管本藥尚具有挾正的一面，仍然要嚴格掌握使用標準，即適應證。 如胎漏出血量少，偶或增多，色黯紅，夾有血塊，小腹作痛，痛則出血，少腹拘急，胸腹作脹，脈象細滑，舌苔白膩，質地紫黯，或有紫瘀點，用本藥化瘀安胎，出血稍多時，加入蒲黃炭，炒五靈脂，三七粉等；伴有腰痠者，可用川續斷、杜仲、桑寄生煎湯吞服桂枝茯苓丸。廣州中醫藥大學已故婦科教授羅元愷用此方藥加減，治療妊娠合併子宮肌瘤出血病數例，獲得保胎成功。雖然如此，仍當謹慎為要。 　　

(四)袪衄下胎，以治死胎不下或胎盤、胎膜殘留。桂枝茯苓丸在漢以後的醫籍中，又有奪命丹、奪命丸、催生湯之名，意在排死胎下惡血催生第。如《婦人良方》在“妊娠誤服毒藥胎動方第十”中說：“小產或毒藥，唇口爪青黑，其胎已死，服奪命丹，醋湯速進，死胎立即” 。 《證治準繩》將本方改名為奪命丸，治小痊下血至多，子死腹中，憎寒，手指唇口爪甲青白，面色黃黑，胎上搶心，悶絕欲死，冷汗自出，喘滿不食，或食毒物，誤傷胎氣下血不止。《萬病回春》《濟陰綱目》將本方丸藥改為湯劑，命名為催生湯，意即催生下胎，湯劑者，欲其速下也，故亦能治療胎盤胎膜之殘留。後世在注釋桂枝茯茷丸使用的原文中“衄”者，死血也，內含殘留之胎盤、胎膜、故易出血，下之始安，其義自明。 　　

三、今人新用 　　
在繼承傳統應用的基礎上，尚須發掘本方新的治療內容，以更好地發揚本方藥的優勢和特點。 　　婦產科除傳統應用的範圍外，如今已擴展到經、帶及有關的病證方面。 　　

(一)月經量多、崩漏、經期延長等出血性疾病，經檢查診斷為：功能生出血，辨證為血瘀證型者，用本方有效。但是在功能性出血疾病中，熱瘀相兼者多，單純血瘀者較少，寒瘀相兼者才，本方祇能適用於後兩者，所以用之宜慎。我科於1993～1994年，與南京市婦幼保健院，南京市中醫院應用桂枝茯苓丸治療子宮壁悶肌瘤的同時，也觀察了本藥治療50例功能性子宮出血（即崩漏、月經過多）屬於血瘀證型，經過三個月一個療程的觀察，控制出血的總有效率達96％，症狀改善在80％以上。 　　

(二)痛經、子宮內膜異位症，月經期綜合證屬於血瘀證型者，用此有效。據日本《產科與婦人科》1979;7:128報導：用本方丸劑治療功能性經期綜合20例，症見月經來潮時或經期中下腹痛，腰痛等，結果：１月後有效６例，微效10例，無效4例（此4例繼續服藥2～3個月後均有效)， 提示長期服藥療效提高。在此類患者中，常因植物性神經功能失調而出現“不定愁訴”，上述病例中有12例該症狀獲持續效果，另5例獲暫時效果，效果不明3例。
又據《江西中醫藥》1960;8:49報導：１例子宮內膜異位症，經西藥治療無效，改用本丸服30天後症狀即減，連續服藥5月，近癒。血瘀性痛經，用此化瘀通利，調心抉脾，有效。 　　

(三)習慣性流產，不孕症的應用。習慣性流產，又稱滑胎。一般均從補腎養血，健脾益氣論治。但近年來發現部分患者表現血瘀症狀。運用常法治療乏效，且加重症狀，不得不從治血化瘀著手。據《山東醫刊》1966;3:14報導，用本方治療因瘀血所致之習慣性流產患者11例，其中大多數為服用養血安胎藥收效不著著，改用本方即獲良效。 　　
凡慢性附件炎，輸卵管積水，輸卵管粘連所致輸卵管阻塞，輸卵管濡動不良造成的不孕症，均可使用本方藥，而且這類患者，亦多伴有排卵、黃體功能不良，免疫性的問題，桂枝茯苓丸具有變相調節作用，故用之有效。但屬陰虛火旺證型者不宜。 　　

(四)更年期綜合證的應用。本病證屬陰虛火旺者居多，因此，滋陰清熱是常用的方法。但更年期綜合證的病理機制十分複雜，有熱有寒，有虛有實，或夾血瘀，或夾痰濁，如夾寒夾瘀夾濕的，就可以應用桂枝茯苓丸，而且這一時期，常有合併子宮肌瘤，卵巢囊腫等疾病，運用桂枝茯苓丸更為合適，但如陰虛火旺明顯者，不宜，心肝氣火偏甚者，亦不相宜。

其他科方面，涉及的病種很多，遍及內、外、傷各科，有些難治的病證，用本方獲效者，屢見不解。

如《上海中醫雜誌》1985;6:36報導：用此方藥治療輸卵管結紮術後，小便癃閉，投以桂枝茯苓湯君車前子獲效；以此治療血栓性淺靜脈炎，亦獲效。
《中醫雜誌》1985;11:25報告：用本方加減，治療１例腹痛泄瀉反復發入８年的患者，服藥五劑，症狀全失。
《北京中醫》 1985;6:57據日本報導：用本方治療乳腺腫塊，竟獲良效，未用藥前，患者乳房有累累成患之核核大腫物，而且愈長愈長，但服用此方加薏苡仁後，第四天腫物開始縮小，拾天後腫物全部消失，隨訪五年未見復發；

日本鎌氏報告，對腰痛持續兩周以上並有運動受限的患者20例，以本丸進行治療，結果：顯著改善4例，中度改善6例，輕度改善6例，有效率為80％，本組中有下腹部壓痛的血瘀證者10例，顯著改善2例，中度改善6仃例，輕度改善1例，一般認為對外傷性腰痛，療效頗佳， 本組病例中有4例在腰部挫傷後4～6周仍有腰痛，服用本丸後，顯著改善著3例，中度改善者1例，取效迅速，對同時伴有“肩凝”更年期症狀也有好轉。

本丸還廣泛地運用於前到腺肥大、甲狀腺腫、慢性肝炎、皮氣管哮喘、癆性克山病、精神分裂症、慢性肺膿腫、下股潰瘍、慢性副鼻竇炎、腎炎等疾病中。但是必須指出“異病同治”要建立在辨證的前提下，或久治無效，屬於體虛夾瘀的病證，常可收意外之功。 　　

（本文由江蘇省中醫院　夏桂成先生所撰寫）